‘한림화상재단 화상환자 지원사업’ 안내

사업개요

■ 지원 대상 : 화상환자 또는 화상장애인

■ 사업 기간 : 2025년 4월 1일 ~ 예산 소진시

■ 지원 내용 및 지원한도

의료비	간병비	생계비
○ 최대 1,000만원 ○ 치료비(입원,외래) 재활보장구비용 (의족, 의수, 압박옷 등)	○ 최대 300만원	○ 세대당 500만원 이하 * 화재 및 재난으로 인해 재산피해 증명 이 가능한 세대(예:화재증명원) * 기초생계비 수급자 지원대상 제외

■ 소득 기준 : 국민기초생활보장법 기준(2025년)에 의거하여 아래 기준 중위소득 100% 이하

구분	인원수	소득액	보험료(원 단위절상)
			직장	지역	혼합
기준 중위소득 100%	1인	2,393,000	8,5040	19,780	-
	2인	3,933,000	139,817	70,053	141,260
	3인	5,026,000	179,415	121,707	181,663
	4인	6,098,000	219,196	154,802	222,471
	5인	7,109,000	252,203	196,416	256,716
	6인	8,065,000	288,617	243,019	295,134

재산 기준 : 긴급복지지원 기준액을 중위소득 120% 기준으로 환산하여 산정

지 역	대도시 (특별시, 광역시의 “구”)	중소도시 (도의 “시”와 세종특별자치시)	농어촌 (도의 “군”)
금액 (만원)	270,000,000이하	172,000,000이하	150,000,000이하

접수 안내사항

■ 접수방법 : 제출서류 첨부하여 이메일(hallymburn@gmail.com)

■ 접수기간 : 매월 20일까지 접수, 매월 1일 발표(휴일 시 전일 발표)

■ 개인신청 불가, 지자체 또는 병원 의료사회복지사, 사회복지단체 통해 신청 가능

■ 생계비, 간병비, 의료비 중복지원 불가, 선정 후 1년 이내 추가 지원 불가

■ 후원금 집행 후 60일 이내 결과보고서 제출(100만원 이하 생계비 지원건은 제출생략)

제출서류

법정 저소득 대상자

(수급자/차상위/한부모)

건강보험가입자

구분	서류명	비고 (발행처)
필수	수급자 증명서	주민 센터
	차상위 증명서	주민 센터
	차상위본인부담경감대상증명서	건강 보험 공단
	한부모 가족증명서	주민 센터
	‘내보험 다보여’ 조회내역 >본인인증 어려운 미성년자 ‘내보험 찾아줌’조회내역	금융 감독원
	진단서 또는 소견서 (치료내용, 보장구 신청시 처방내용)	병원
선택	재원사실 증명서 및 중간진료비 계산서, 영수증	병원

서류명		발행처
필수	주민등록등본	주민센터, 정부24
필수	건강보험료 납부 확인서	건강보험공단 또는 정부24
필수	건강보험자격확인서
필수	세목별 (비)과세증명서	구청, 주민센터, 정부24
필수	임대차계약서 또는 무상거주확인서	개인
필수	‘내보험 다보여’ 조회내역 >본인인증 어려운 미성년자 ‘내보험 찾아줌’조회내역	금융감독원
필수	진단서 (치료내용, 보장구 신청시 처방내용)	병원
선택	재원사실증명서	입원환자 해당
선택	중간진료비 내역서
선택	부채증명원	해당 은행

※ 대상자 심사과정에서 추가서류 제출 요청이 있을 수 있습니다.

※ 난민 또는 외국인의 경우 재단으로 별도 문의 바랍니다.

한림화상재단 화상환자 지원사업 신청서
지원신청금액	원	의료비 예상 발생비용	원 ※생계비는 작성제외
1. 인적사항
성함/성별	/	생년월일
주소		연락처
의료보장	건강보험	의료급여	기타( )
2. 신청내용
의료비	간병비	생계비
3. 의료적 상황(생계비는 작성제외)
진단명		치료기간
치료기간	202 . . ~ 202 . .	외래	입원
3. 경제적 사항
재산	주택	자가 전세 월세 기타(무상거주 등)	공시지가	원
보증금	원
보증금/월세	원	원
토지	Y N	평/시세	평	원
차량	Y N	차종/구입비		원
금융재산	Y N	예/적금	원
보험	원
부채	Y N	원
월 소득(가구원 총계)	원
기타 (해당란에 체크)		신청자가 중증의 다른 기형이나 질병을 동반한 경우
	한 가정의 중증 화상 환자가 2인 이상인 경우
	신청자가 20세 이하의 양육해야 할 자녀가 있는 경우
	보호자가 사망/폐질/고령이거나 결손가정인 경우
	부양가족(20세 미만/55세 이상)이 4명 이상인 경우
	최근 1년간 100만원 이상 진료비를 자부담한 경우
	최근 3년간 발생한 진료비가 2천만원 이상인 경우

사회복지사 추천 소견		1. 가정 및 경제적 환경 2. 지원자 건강상태(신체 및 심리 포함) 3. 지원의 필요성 및 효과성 4. 기타 지원자 추천사유
대상자 상태를 확인할 수 있는 사진(선택)		(사진1)		(사진2)
2025년 월 일 추천자 (서명)
소 속			이름/직함
이메일			연락처

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 사회복지법인 한림화상재단 화상환자 지원사업

▪ 사업수행 기관 : 사회복지법인 한림화상재단

2. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	▪ 대상자 선정 및 관리 ▪ 대상자 선정을 위한 가구원 명의의 소득･재산 조사 ▪ 화상환자 지원사업 수행 및 관련 정책연구 및 개발
수집하는 개인정보의 범위 및 항목	▪ 개인정보 : 기본 정보(성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자메일주소, 계좌번호, 건강보험료 보험료), 인적변동사항(사망, 말소, 거주불명등록, 성명/주민등록 변경, 개인전출입) ▪ 민감정보 : 건강정보(진단명, 상병코드, 진단일자, 진단기관 등), 건강보험료 정보, 소득 및 재산정보, 보장변동정보(기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모가정), 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) ▪ 고유식별정보 : 환자 주민등록번호(외국인등록번호) ▪ 소득 재산 정보 : 가구원 명의의 소득(보수월액, 이자소득, 배당소득, 사업소득, 근로소득, 연금소득, 기타소득), 재산(주택, 건물, 토지 등의 부동산 내역, 자동차, 선박, 항공기)
보유 및 이용기간	사업종료 후 3년간 보관
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동의함       동의하지 않음

※ 본인은  화상환자 지원사업 대상자에 신청한자로, 개인정보보호법 제24조의 1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

동의함       동의하지 않음

3. 개인정보의 제 3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	보유 및 이용기간
심의위원	대상자 선정	성명, 생년월일, 성별, 주소 등 신청서 정보 제공 항목 제출서류내 확인되는 정보 일체	3년
협력기관	사례의뢰, 대상자 선정 및 관리
후원처	후원결과보고, 기부제안 자료	나이, 성별, 결과보고서 제공내용
국세청	국세청 보고 법령 이행	성명, 고유번호, 지원금액
요양기관	▪ 급여내역 등의 정보 확인 ▪ (의료)사회복지사 신청서,평가서 작성	▪성명, 생년월일, 지원내역정보, 직역구분, 증번호 등

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 화상환자 지원사업의 대상자 등록신청 및

지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 의료비 지원 신청한자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제 3자에게 제공할 것을 동의합니다.

동의함       동의하지 않음

4. 개인정보 활용 동의

구분	내용
1. 목적	후원지속 제안, 후원금 확대를 통한 한림화상재단 지원금 규모 확대, 후원자 대상 감사전달
2. 범위	(이름)실명 가명 (사진 및 영상촬영) 식별가능 일부 식별불가 (지원대상 사연)(실제 사연 사연 각색)
3. 매체선택	모두가능 (온라인) 재단 SNS 재단 홈페이지 모금 협력기관(네이버해피빈, 같이가치 등) 이메일(뉴스레터 형식) (오프라인) 소식지 게시판 (대중매체) TV 라디오 신문 및 잡지 인터넷 방송

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 화상환자 지원사업의 대상자 등록신청 및

지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 의료비 지원 신청한자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제 3자에게 제공할 것을 동의합니다.

동의함       동의하지 않음

5. 미성년자(만14세 미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 의료비 지원 대상자 등록신청 및 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 (         ) 환자의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집･이용･제공 등에 대하여 확인하였습니다.

개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명․연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

확인함       확인하지 않음

6. 개인정보 취급자의 연락처：사회복지법인 한림화상재단 화상환자 지원사업 업무담당자

화상환자 지원사업에 등록된 개인의 정보는 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. ｢개인정보보호법｣등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.

확인함       확인하지 않음

20     년     월     일

동의인 ：                 (서명 또는 인)

사회복지법인 한림화상재단 이사장 귀하

지원금 환수 동의서

1. 허위사실 적시에 따른 후원대상 자격 박탈, 지원금 환수

신청서 및 제출서류의 정보가 허위임이 밝혀질 경우, 지원금 전액이 환수될 수

있습니다.

2. 실손 및 상해보험 등 사보험 적용 항목 중복 수혜시 환수

- 한림화상재단은 사보험으로 지원되는 항목을 후원 의료비로 신청하여 중복으로         지원받는 것을 엄격히 제한하고 있습니다.

- 이는, 의료비 마련으로 어려움을 겪는 다른 환자들에게 지원될 후원의 기회를          빼앗는 행위로, 사보험 중복수혜 사실이 확인될 경우 지원금 전액이 환수될           수 있습니다.

* 귀하는 지원금 환수에 대해 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 한림화상재단 화상환자 지원사업의 선정 대상에서 제외됨을 알려드립니다.

1, 2항목의 지원금 환수 내용에 대해서 신청인 ____________은

동의함       동의하지 않음

202  년       월              일

신청인 :                    (서명)

한림화상재단 화상환자 지원사업 결과보고서

※100만원 이하 생계비지원대상은 제출제외

지원내용				지원금액		원
대 상 자			생년월일				성 별
진 단 명			치료기간
담당기관			담 당 자				연 락 처
지원 결과
치료 과정
선정 소감	*대상자 또는 신청자님의 목소리를 들려주세요!
지원금 지출 내역	일자		지출금액					구분
	합계							-

사 진	* 지원전 후 또는 치료 모습이 담긴 사진 또는 감사편지 촬영본 * 필요시 원본사진을 요청할 수 있습니다.

지출증빙(진료비계산서, 간병비 입금증 등)